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Immer mehr Menschen sind oder werden pflegebedürftig. Dieser Artikel gibt Informationen zur Vorsorge und – wenn Hilfs- oder Pflegebedürftigkeit bereits eingetreten ist – Hinweise zu Pflegeversicherung, Einstufungsverfahren, Pflegegrade, Leistungen und Widerspruch / Klage.
Nach Angaben des Bundesamtes für Statistik waren im Dezember 2017 über 2,2 Millionen Personen in Deutschland als pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) eingestuft. Bedingt durch die Änderung des Pflegeversicherungsgesetzes zum 01.01.2017 hat sich die Anzahl der anerkannten Pflegebedürftigen auf über 3,4 Millionen Personen erhöht. (1) Die Zahl der tatsächlichen Personen, die im täglichen Ablauf eines Tages Hilfe benötigen, ist jedoch nicht bekannt, da nicht alle Hilfsbedürftigen einen Pflegeantrag gestellt haben bzw. nicht eingestuft wurden.
Weiterhin ist in den Fachkreisen bekannt, dass jeder dritte bis fünfte Arbeitnehmer im Laufe des Berufsleben berufsunfähig wird – Tendenz steigend. Wie viele hiervon auch hilfsbedürftig werden, kann nur geschätzt werden.
Was gilt es zu tun?
Zunächst sollte jeder, der im Berufsleben steht und jeder, der eine Ausbildung beginnt eine ausreichende Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen.
Hierbei ist zu beachten, dass eine „Verweisbarkeit“ auf andere Berufe ausdrücklich ausgeschlossen sein sollte. Bei der Höhe der vereinbarten monatlichen Berufsunfähigkeitsrente sollte darauf geachtet werde, dass mit der vereinbarten Summe ein gewisser Lebensstandard erhalten werden kann. Grundlage für die Berechnung ist eine ausführliche finanzielle Analyse (Monatsbudget).
Weiterhin ist es ratsam, zur gesetzlich vorgeschriebenen Pflegeversicherung (SGB XI) (3) eine Pflege – Zusatzversicherung abzuschließen, so wie es auch bei der gesetzlichen Altersrente seit vielen Jahren empfohlen wird. Es ist allgemein bekannt, dass die zukünftigen Leistungen der gesetzlichen Altersrente nicht ausreichen werden (2). Dasselbe gilt auch für die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI). Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind keine „Vollkasko – Versicherung“, das heißt, dass die vom Gesetzgeber vorgegebenen Leistungen den tatsächlichen Bedarf nicht abdecken können.
Dieses hat auch der Gesetzgeber erkannt und gewährt seit Inkrafttreten des Pflegeneuausrichtungsgesetz (6) – unter bestimmten Voraussetzungen einen monatlichen Zuschuss zu einer privaten Pflegezusatzversicherung in Höhe von 5,00 € zum monatlichen
Zahlungsbeitrag. Die Voraussetzungen und die Zulagenförderung sind in den §§ 126 – 130 des SGB XI (3) geregelt.
Ebenso wichtig wie eine Berufsunfähigkeitsversicherung und eine Pflegezusatzversicherung ist eine Vorsorge – / Generalvollmacht.
Darin wird geregelt, wer im Bedarfsfall den Hilfsbedürftigen unterstützen darf, wenn dieser nicht mehr alleine in der Lage ist, seine „Rechtsgeschäfte“ oder seine sonstigen Angelegenheiten aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung ganz oder teilweise nicht mehr alleine wahrnehmen kann (6).
Mit dieser Vollmacht kann man einer gesetzlichen Betreuung vorbeugen.
Die bevollmächtigte Person soll damit der „verlängerte Arm“ des Vollmachtgebers sein, nicht dessen Vormund.
Neben der Vorsorge-Vollmacht ist im gleichen Atemzug auch die Patienten – Verfügung zu nennen.
Die Patientenverfügung ist mindestens genauso wichtig, wie eine General – / Vorsorgevollmacht. Das dem Gesetzgeber die Patientenverfügung sehr wichtig ist geht alleine schon daraus hervor, dass er die Patientenverfügung im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert hat.
„Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer (Anmerkung: auch der Bevollmächtigte), ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer (Anmerkung: auch der Bevollmächtigte) dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden.“
Aus dem Gesetzestext geht somit hervor, dass man mit einer Patientenverfügung selber festlegen kann, inwieweit man sich den heutigen und zukünftigen intensivmedizinischen Maßnahmen unterwerfen will. Beispielhaft sind hier zu nennen: Wiederbelebungsmaßnahmen, Verhalten im Koma, künstliche Ernährung, Antibiose, dauerhafte Beatmung mittels Luftröhrenschnitt und dergleichen mehr.
Aus eigener Erfahrung kann nur angeraten werden, von vorgedruckten Formularen, in denen man „nur ankreuzen“ muss, Abstand zu nehmen. Vielmehr sollte man sich beraten lassen und dann – ähnlich wie bei einem Testament – alles in ausführlicher Form niederschreiben (lassen), damit dadurch der eigene tatsächliche Wille unzweifelhaft dargelegt wird.(8)
Diese Erfahrungen wurde auch durch ein Urteil des Bundesgerichtshof vom 06.07.2016 bestätigt: Der BGH schreibt in seiner Urteilsbegründung, dass sowohl die Vollmacht als auch die Patientenverfügung konkret formuliert sein muss, pauschale Formulierungen verlieren ihre rechtliche Bindungswirkung (9)
Als hilfsbedürftig ist grundsätzlich jeder anzusehen, der bei den Verrichtungen des täglichen Lebens Hilfe durch andere benötigt; aber nicht jeder, der hilfsbedürftig ist, wird damit auch gleichzeitig pflegebedürftig gemäß dem Pflegeversicherungsgesetz.
Die Hilfe die gewährleistet werden kann, besteht aus 5 Säulen:
Die einzelnen Säulen der Hilfe sollen hier am Beispiel einer Mutter dargestellt werden:
Zu der hauswirtschaftlichen Versorgung gehören alle Maßnahmen, die jede Mutter und jede Hausfrau bzw. Hausmann durchführt.
Dazu gehören beispielsweise Wäsche waschen, bügeln, einkaufen, kochen, Tisch decken, Geschirr spülen, putzen, Müll entsorgen usw. Also alle alltäglichen hauswirtschaftlichen Tätigkeiten.
Zur allgemeinen Betreuung gehören alle Maßnahmen, die eine Mutter auch bei ihren (Klein-) Kindern übernimmt wie vorlesen, spielen, beaufsichtigen, spazieren gehen, Gespräche führen, verlegte Sachen suchen, beschäftigen… Somit auch alltägliche, „normale“ Tätigkeiten.
Interessanter wird es bei der Grundpflege.
Unter Grundpflege verstehen wir allen Maßnahmen, die man großzügig unter den Begriffen
„satt und sauber“ zusammenfassen könnte. Damit sind aber nicht alle Maßnahmen konkret erfasst, daher wiederum das Beispiel der Mutter:
Eine Mutter übernimmt bei ihren (Klein-) Kinder auch alle grundpflegerischen Maßnahmen wie Waschen, Duschen, Baden, Mund- und Zahnpflege, Kämmen, An- und Ausziehen, Windelwechsel, Herrichten (zerkleinern) und Eingabe von Mahlzeiten, Herrichten und eingießen von Getränke und Hilfestellung bei der Mobilität (gehen / Treppe steigen).
Anmerkungen:
Bei einer Behandlungspflege wird der Hilfsbedürftige „behandelt“, d.h. Krankheiten oder deren Auswirkungen erfordern Pflege, Überwachung und Unterstützung.
Dazu gehören Verbände aller Art – auch Kompressionsverbände. Den Kompressionsverbänden gleichzustellen sind die Anti – Thrombose – Strümpfe (Gummistrümpfe). Weiterhin gehören zur Behandlungspflege alle Einreibungen mit Präparaten, die ein Arzt verschrieben hat, Kontrolle des Blutzuckerwertes, Kontrolle des Blutdruck (wenn es der Arzt verordnet hat), Herrichten und ggfs. Verabreichen von Medikamenten wie Tabletten, Tropfen, Zäpfchen, Spritzen und auch Inhalationen. Auch das Absaugen von Sekreten und Verabreichen von Sauerstoff gehören zur Behandlungspflege.
Weiterhin zählen hier auch weitere ergänzenden Maßnahmen wie Begleitung zum Arzt oder Therapeuten, Mithilfe beim An- und Ablegen von Hörgeräte oder sonstigen körpernahe Hilfsmittel (Prothesen / Orthesen) dazu.
Unter dem Begriff „Gestaltung des Alltagslebens“ gehören alltägliche Dinge wie Ausübung des Berufes oder einer Freizeitgestaltung. Ebenso fällt hierunter eine Kontaktaufnahme zu
Angehörigen, Nachbarn oder auch Behörden und Banken. Um einen Alltag gestalten zu können, muss man den Tagesablauf planen und entsprechend umsetzen. Auch langfristige Planungen wie Geburtstage, Urlaub oder sonstige Termine gehören dazu. Grundlage jeglicher Planung und
Umsetzung ist die Fähigkeit, mit anderen kommunizieren zu können.
Anfangs wurde nicht zwischen Hilfs- und Pflegebedürftigkeit unterschieden. Deshalb soll hier der Begriff der Pflegebedürftigkeit etwas erörtert werden:
Der Gesetzgeber beschreibt in § 14 des SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) die Pflegebedürftigkeit wie folgt:
§14 Absatz 1:
Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe
durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder
psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf
Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 fest-
gelegten Schwere bestehen.
Hierfür sind folgende gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen maßgeblich
Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen.
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittige Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
Anforderungen und Belastungen:
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sich beschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Die Tätigkeiten der Haushaltsführung werden nicht separat angeführt, sondern sind in den bereits beschriebenen Modulen enthalten.
Daraus geht klar hervor, dass der Hilfsbedürftige die notwendige Hilfe mindestens 6 Monate benötigt; eine Krankheit oder ein Unfall, dessen Auswirkungen binnen 6 Monate ausgeheilt oder vermindert ist, führt nicht zu einer Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI. Beispielhaft sollen hier der Arm – oder Beinbruch, grippaler Infekt etc. angeführt werden.
Nur derjenige, der einen Hilfsbedarf über 6 Monate hinaus benötigt, hat Anspruch auf Leistungen aus dem SGB XI. Zuständig für die Bewertung und Einstufung in einen Pflegegrad ist die jeweilige zuständige Pflegekasse, bei der man versichert ist.
Um zu einem Anspruch zu gelangen, muss der Hilfsbedürftige oder seine Vertreter bei der zuständigen Pflegekasse ein Antrag stellen. Die Pflegekasse leitet den Antrag weiter an den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK / MEDICPROOF) oder einen anderen neutralen Gutachter. Die Gutachter besuchen in der Regel den Antragsteller in seiner Wohnung bzw. an dem Ort, wo er gerade wohnt (auch Pflegeheim), erheben den notwendigen Hilfsbedarf, erstellen eine gutachterliche Empfehlung und leiten diese dann wieder (zurück) an die Pflegekasse. Die Pflegekasse entscheidet dann, welchen Pflegegrad der Antragsteller erhält. In der Regel wird sich die Pflegekasse an die gutachterliche Empfehlung halten, kann jedoch bei entsprechender Begründung auch davon abweichen. Das Verfahren zur Einstufung ist an eine Fristen gebunden: der Antragsteller muss spätestens nach 25 Arbeitstagen ab Antragseingang bei der zuständigen Pflegkasse einen Bescheid zum zuerkannten Pflegegrad erhalten.
Kann die Pflegekasse die Frist von 25 Arbeitstage nicht einhalten, so muss sie dem Antragsteller nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro zahlen (§ 18 Abs. 3b SGB XI).
Der Gesetzgeber hat seit dem 01.01.2017 im Pflegeversicherungsgesetz 5 Pflegegrade vorgesehen. Diese sind im den §§ 15 wie folgt beschrieben:
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1:
geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2:
erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3:
schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4:
schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5:
schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Die Gesamtpunkte setzen sich zusammen aus der Addition der festgestellten Einzelpunkte und der dann daraus resultierenden Bewertung.
Je nach Pflegegrad haben Sie dann Anspruch auf nachfolgende Pflegeleistungen je Kalendermonat:
| Pflegegrad | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Pflegegeld | 0,00 € | 316,00 € | 545,00 € | 728,00 € | 901,00 € |
| Sachleistung | 0,00 € | 689,00 € | 1.298,00 € | 1.612,00 € | 1.995,00 € |
Eine Kombinationsleistung ist eine Mischung aus Geldleistung und Sachleistung (amb. Pflege)
| Betreuungsleistung | 125,00 € | 125,00 € | 125,00 € | 125,00 € | 125,00 € |
| Umbaumaßnahmen | 4000,00 € | 4000,00 € | 4000,00 € | 4000,00 € | 4000,00 € |
Weiterhin erhalten die Pflegebedürftige bzw. deren Pflegpersonen über die Pflegekasse Einmalartikel für die Pflegetätigkeit wie z.B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel und Krankenunterlagen zum Wert von bis zu 40,00 € pro Monat.
Um bei einer Begutachtung gut gewappnet zu sein, sollte daher ein Pflegetagebuch über einen Zeitraum von mindestens 7 Tage geführt werden. Fragen Sie bei der Begutachtung, ob und in welchem Umfang das Tagebuch berücksichtigt wird oder welche Gründe ggfs. dagegen sprechen.
Zögern Sie nicht, auch einen anderen Experten(Pflegeberater / Gutachter) mit hinzu zuziehen.
Sofern der Antragsteller mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann er bei der Pflegekasse binnen 28 Tage nachdem er den Bescheid erhalten hat Widerspruch einlegen. Maßgeblich ist hier das Datum des Einganges bei der Pflegekasse (nicht der Poststempel).
Die Begründung für den Widerspruch kann ggfs. nachgereicht werden.
Nach Eingang des Widerspruches muss die Pflegekasse dann neu entscheiden – in der Regel wird ein „Widerspruchsgutachten“ vom MDK oder einem anderen Gutachter angefordert.
Auf Grundlage der Widerspruchsbegründung und des Widerspruchgutachten erlässt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid; dieses Widerspruchsverfahren kann mehrere Wochen dauern und ist an keine Frist mehr gebunden.
Sollte der Antragsteller auch mit dem Widerspruchbescheid nicht zufrieden sein, bleibt ihm nur noch der Weg zum zuständigen Sozialgericht, um dort Klage einzureichen.
Vor dem Sozialgericht besteht kein „Anwaltszwang“, d.h. der Antragsteller wird zum Kläger und kann somit die Klage selbständig verfassen (§ 73 SGG) (12). Sollte er dazu selber nicht in der Lage sein, kann er oder sein Bevollmächtigter persönlich beim Sozialgericht vorstellig werden, um dort die Klage mündlich zur Niederschrift einzureichen (§ 90 SGG).
Sorgen vor anfallenden Gerichtskosten braucht sich der Kläger nicht zu machen, da für Versicherte, Leistungsempfänger und behinderte Menschen oder deren Sonderrechts-nachfolger, soweit sie in dieser Eigenschaft am Verfahren Beteiligte sind, keine Gerichtskosten in der 1. und 2. Instanz entstehen (§183 SGG) (12).
Aufgrund der Komplexibilität der neuen Pflegegrade wird geraten, zum Klageverfahren einen kompetenten Fachanwalt für Sozialrecht hinzuzuziehen.
Für weitere Informationen können Sie sich gerne mit dem Autor unter 07304 – 7685 oder geschaeftsleitung@b-i-sek.de in Verbindung setzen.
Anmerkung:
Da die Verwendung der verschiedenen geschlechtlichen Formen die Verständlichkeit des Artikels einschränken würde, wurde auf die Nennung beider Formen bewusst verzichtet. Die verwendeten Personenbezeichnungen gelten deshalb immer auch für die beiden Formen.
Wolfgang Müller ist examinierte Pflegefachkraft mit diversen Weiterbildungen, Pflegberater und zertifizierter Pflege – Sachverständiger.
https://www.gesetze-im-internet.de/sgg/SGG.pdf
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